2022年内蒙古中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表

时间：2022-12-23 15:39 来源：战考网

2022年内蒙古中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表：

姓名				性别				照片
出生年月				民族
文化程度				政治面貌
健康状况				现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编					联系电话
户籍所在地					身份证号码
医术实践地点					医术实践时间		年月至年月
医术专长							近五年服务人数
学习途径		自学□　　　　　　家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自创□
医术渊源
个人学习经历
医术实践经历
医术专长综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：　　　年　　月　　日
推荐材料一
推荐医师基本情况	姓名					性别
	职称					民族
	专业					联系电话
	身份证号码
	医师资格证书编码
	医师执业证书编码
	工作单位
推荐医师意见	本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年　月　日
推荐材料二
推荐医师基本情况	姓名					性别
	职称					民族
	专业					联系电话
	身份证号码
	医师资格证书编码
	医师执业证书编码
	工作单位
推荐医师意见	本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年　月　日
县级中医药主管部门意见			（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年　月　日
地市级中医药主管部门意见			（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年　月　日
省级中医药主管部门意见			（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年　月　日