第四章 健康危险因素干预

　　二、糖尿病干预

　　干预原则：个体化、综合性、连续性、参与性、及时性

　　目标人群：一般人群、糖尿病患者以及糖尿病高危人群

　　干预策略：①糖尿病教育与自我管理;②随访管理;③药物治疗;④非药物治疗。

　　(一)糖尿病自我管理的内容和要求

　　1.培养和建立糖尿病患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念;

　　2.提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力;

　　3.了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性;

　　4.了解糖尿病药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项;

　　5.了解糖尿病非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动干预的技能和注意事项;

　　6.了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义;

　　7.了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需要的具体情况，恰当的选择医疗机构;

　　8.了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力;

　　9.掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识;

　　10.掌握自我检测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力;

　　11.掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。

　　(二)自我血糖监测的频率：取决于治疗的目标和方式

　　1.血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测 4～7 次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测 1～2 天。

　　2.使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖 5 次，达到治疗目标后每日监测 2～4 次，使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖 2～4 次。

　　(三)自我血糖监测的时间

　　1.餐前血糖：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首要关注，有低血糖风险者(老年人，血糖控制较好者)也应测定餐前血糖。

　　2.餐后 2 小时血糖：适用于空腹血糖控制良好，但仍不达到治疗目标者。

　　3.睡前血糖：适用于注射胰岛素，特别是注射中长效胰岛素患者。

　　4.夜间血糖：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。

　　5.出现低血糖症状时应及时监测血糖。

　　6.剧烈运动前后宜监测血糖。

　　(四)自我血糖监测的指导和质量控制方法

　　1.指导内容：如何测血糖、何时监测、监测频率、如何记录记录检测结果。

　　2.质量控制：每年应检查 1～2 次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤 其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。

　　(五)糖尿病随访管理的内容：

　　①了解与评估;②非药物治疗;③药物治疗;④监测检查指标;⑤健康教育;　⑥患者自我管理技能指导。

　　(六)糖尿病非药物治疗的关键内容： ①指标自我监测;②合理膳食;③增加身体活动。

　　(七)糖尿病指标自我监测

　　内容：控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟。

　　目标：体重控制在正常范围内(18.5kg/m2≤体质指数<24.0kg/m2);对于超重和肥胖糖尿病者，体重减少的速度要适当，每年以减轻体重的 5%～10%年为佳;难以减肥者——保持体重不增加。同时患有高血压的糖尿病患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至 130/80mmHg 以下。

　　(八)糖尿病患者合理膳食的关键要素：控制总量、食盐、糖、脂肪。

　　1.平衡：脂肪——20%～30%，碳水化合物——55%～65%，蛋白质——≤15%;少食多餐，食盐——≤6g/天;多样化。

　　2.超重和肥胖——少吃一两主食/天，食用油≤500g/月 。

　　3.同时患有高血压——每日食盐尽量少。

　　(九)糖尿病患者增加身体活动的注意事项

　　1.进行经常性的中等强度的身体活动;

　　2.由于特殊并发症，如糖尿病足等，易在运动中受伤，且伤后伤口不易恢复，故不提倡剧烈运动，应在医务人员指导下进行运动并注意运动安全;

　　3.针对个人进行个体化运动处方;

　　4.运动时间 150 分钟/周为宜，运动频率 5 次左右/周为佳;

　　5.运动种类以有氧运动为主;

　　6.活动能力低下高龄患者，可采用肢体按摩。

　　(十)预防低血糖的措施

　　1.开始参加运动时，应有同伴陪同，并携带糖果备用;

　　2.饭后 0.5～1 小时开始运动较为合适;

　　3.如果运动量较大，则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量(包括胰岛素);

　　4.运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行;

　　5.注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤 其不宜在注射胰岛素后和饭前运动;

　　6.随着运动量的增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖药物治疗方案。

　　(十一)糖尿病患者的运动禁忌：

　　①合并各种急性感染;②近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症;③严重糖尿病肾病;④严重眼底病变;⑤新近发生血栓;⑥血糖未得到较好控制(血糖>14mmol/L)或血糖不稳定;⑦血压>180mmHg;⑧经常有脑供血不足;⑨伴有心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常，且活动后加重。

　　(十二)糖尿病的干预步骤包括：

　　①筛查和确诊糖尿病患者;②糖尿病患者的危险分类;③制订干预计划;④执行干预计划;⑤定时随访和评价管理工作;⑥评价管理效果。

　　(十三)随访内容

　　1.了解患者的病情、治疗和随访管理情况：了解患者的症状、体征、并发症等情况。

　　2.了解患者非药物治疗情况：饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等。

　　3.了解患者药物治疗情况：每 2 个月评估 1 次，根据病情及时调整治疗方案。

　　4.健康教育和患者自我管理培训。

　　(十四)糖尿病常规管理的内容及频度临床监测指标：

　　血糖(每 2 周 1 次);糖化血红蛋白(每 3 个月 1 次或每 12 个月 1 次);血压(一般每 3 个月 1 次，高血压患者每周 1 次);其他血脂、尿微量白蛋白、视网膜检测、心电图、神经病变和足部检查均每年 1次。

　　频度：对常规管理的患者，要求每年至少随访 6 次。